本報通訊員 吳成海 龍 鳳
“醫(yī)保清算到賬了，5836萬元，這下不用發(fā)愁了……”3月18日，商洛市直某醫(yī)院財務(wù)負(fù)責(zé)人難掩喜悅之情。
這筆及時到賬的資金，不僅緩解了醫(yī)院的燃眉之急，更折射出商洛醫(yī)保清算改革的深層嬗變——從過去簡單的“算賬撥錢”，蝶變?yōu)橥苿俞t(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)勁“引擎”。
我市2025年度醫(yī)保清算工作于2026年3月19日全面收官，較上年度提前3個月，連續(xù)兩年成為陜西省第一個完成年度清算任務(wù)的統(tǒng)籌區(qū)。這份“商洛速度”的背后，是市醫(yī)保局以精細(xì)化管理為抓手，以結(jié)算清算改革為突破口，通過流程再造、提質(zhì)增效、協(xié)同發(fā)展，讓醫(yī)保年度清算真正“活”起來、“跑”起來、“強(qiáng)”起來。
流程再造，賦能資金“活水”
醫(yī)?；鹗轻t(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的血液和高質(zhì)量發(fā)展的動力源，回款速度直接體現(xiàn)著醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的體量和溫度。
為提質(zhì)年度清算工作，市醫(yī)保局自2025年12月全面啟動，打破傳統(tǒng)“按部就班、層層推進(jìn)”的固有模式，構(gòu)建起“市局牽頭抓總、經(jīng)辦具體承辦、分級分類負(fù)責(zé)”的清算工作體系。強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、細(xì)化工作任務(wù)、分項倒排工期、明確具體節(jié)點任務(wù)，創(chuàng)新建立“并聯(lián)推進(jìn)、同步作業(yè)”機(jī)制，將數(shù)據(jù)歸集、費(fèi)用審核、資金申請等多個環(huán)節(jié)整合推進(jìn)，大幅壓縮各環(huán)節(jié)銜接的等待時間。創(chuàng)新實施“分縣區(qū)收集評審、市級匯總審核”快速評審路徑，累計組織評審特例單議病例2000余份，同時較往年提前2個多月完成了對全市2279家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度考核任務(wù)。
本次清算，我市向455家定點藥店和394家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付年度清算資金2.14億元。
提質(zhì)增效，賦能內(nèi)涵發(fā)展
清算不只是“給錢”，更是“給方向”。
市醫(yī)保局將惠民惠醫(yī)作為出發(fā)點和落腳點，主動加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，通過醫(yī)保醫(yī)療協(xié)商座談、醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布等形式，加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，讓醫(yī)藥機(jī)構(gòu)了解醫(yī)保真實情況。醫(yī)保部門將清算數(shù)據(jù)分類整理、定向反饋給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幫助醫(yī)院精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)臨床路徑、成本控制、內(nèi)部管理等方面的問題，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動控費(fèi)”向“主動管理”轉(zhuǎn)變。清算數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工次均費(fèi)用較上年度分別下降3.15%和2.2%，平均住院日縮短0.14天，患者平均實際自費(fèi)率穩(wěn)定在8%的較低水平;DIP結(jié)算病例36.06萬例，清單入組率超過99%。
住院時間短了、醫(yī)療費(fèi)用降了、群眾自費(fèi)少了——這些變化的背后，是群眾就醫(yī)獲得感和幸福感的持續(xù)提升。醫(yī)保改革的“指揮棒”，正引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)邁向精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的新賽道，真正實現(xiàn)了“用醫(yī)保小切口，撬動民生大幸福”。
協(xié)同發(fā)展，賦能創(chuàng)新治理
改革不止于當(dāng)下，更著眼于長遠(yuǎn)。
市醫(yī)保局積極推動特例單議機(jī)制落地見效，創(chuàng)新開展特例單議線上“雙盲”審核，通過評審系統(tǒng)隨機(jī)匹配3名評審專家，對病例信息進(jìn)行盲審盲評，構(gòu)建起科學(xué)規(guī)范的特殊病例處置機(jī)制。2025年，特例單議通過病例1636例，累計支付基金4200余萬元，讓特殊病例從過去DIP預(yù)算內(nèi)按項目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)算外按項目付費(fèi)，通過特別支付既鼓勵新技術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，又保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收益，更守住了醫(yī)?；鸬?ldquo;安全門”。同時，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用與本地就醫(yī)采用同一DIP支付方式管理，省內(nèi)來商住院患者按本地病種分組、使用本地病種分值和點值。這一舉措，既激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治外地患者的積極性，又促進(jìn)了診療同質(zhì)化管理能力提升，醫(yī)保基金使用效率更高，患者跨市看病待遇更公平，醫(yī)療資源布局更趨均衡。
通過提速、提質(zhì)、提效完成年度清算，商洛醫(yī)保基金使用效率與監(jiān)管效能大幅提升，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)穩(wěn)健發(fā)展注入了新動能，為廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益提供了新保障。從“單純算賬”到“發(fā)展引擎”，商洛用實踐證明：醫(yī)保清算，不僅是基金的流動，更是民心的聯(lián)通;不僅是制度的執(zhí)行，更是改革的深化。