本報(bào)記者 王倩
近日，隨著我市醫(yī)保系統(tǒng)電子憑證應(yīng)用環(huán)境改造的完成，全市46家醫(yī)院、127家衛(wèi)生院、393家藥店、1885個(gè)村衛(wèi)生室，全面實(shí)現(xiàn)了通過(guò)電子憑證結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)，標(biāo)志著全市醫(yī)保工作從“卡時(shí)代”正式邁進(jìn)了“碼時(shí)代”，極大地方便了市民結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
2020年，全市城鎮(zhèn)職工參保162875人，基金收入61233.41萬(wàn)元;城鄉(xiāng)居民參保2172445人，基金收入159800.91萬(wàn)元(個(gè)人征收56552.91萬(wàn)元，中省補(bǔ)助103248萬(wàn)元)。截至目前，全市職工醫(yī)保基金支出50127.92萬(wàn)元，居民醫(yī)?；鹬С?41360.25萬(wàn)元，基金運(yùn)行基本平穩(wěn)、保障適度、略有結(jié)余。
制度整合全部到位。全市統(tǒng)一啟動(dòng)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理);出臺(tái)了《商洛市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》，基金合并征收，分險(xiǎn)種計(jì)賬，完成了職工基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)整合。
保障制度逐步完善。制定了《商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇清單和門(mén)診慢特病統(tǒng)籌辦法的通知》等一系列醫(yī)療保障政策，明確了起付線、支付范圍、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、最高限額、慢特病及特殊藥品支付等待遇保障事項(xiàng)清單，形成了醫(yī)保待遇基本制度框架，保障了參?；颊哒Ｏ硎茚t(yī)保政策。目前，全市城鄉(xiāng)居民住院“三重保障”合規(guī)費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%，接近全省平均水平，待遇保障更加公平合理。
籌資機(jī)制初步建立。醫(yī)?；鹫魇展ぷ饕平唤o稅務(wù)機(jī)關(guān)，醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)配合稅務(wù)部門(mén)做好參保登記。城鎮(zhèn)職工參保由用人單位和個(gè)人按比例共同繳費(fèi)，職工繳費(fèi)以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按8.3%的比例征繳(其中單位交6.3%，個(gè)人交2%)。城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府按規(guī)定給予補(bǔ)助的辦法，對(duì)貧困人口繳費(fèi)實(shí)行資助政策，確保醫(yī)?；鹫；I集。
協(xié)議管理步入規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，全市共簽訂定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議2811份，其中：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)292家，村衛(wèi)生室2232家，零售藥店287家。組織開(kāi)展了兩定機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)檢查，縣區(qū)檢查面100%，市級(jí)抽查面20%。同時(shí)，制定了定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核辦法，協(xié)議管理步入規(guī)范化軌道。
支付改革穩(wěn)步推進(jìn)。在全市首次推行醫(yī)?；鹬Ц犊傤~控制，實(shí)行按病種、按項(xiàng)目、按人頭、按床日等多元復(fù)合式支付方式，極大地提高了醫(yī)?；鹗褂眯省＝?，又?jǐn)M定了《按病種付費(fèi)辦法》，開(kāi)展了128種疾病248個(gè)臨床路徑的調(diào)研，計(jì)劃2021年1月1日施行單病種。
基金監(jiān)管初顯成效。把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，與公安、衛(wèi)健、財(cái)政、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)督等部門(mén)聯(lián)合協(xié)作，對(duì)全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面“飛行檢查”，追回醫(yī)?；鸨窘?800多萬(wàn)元，移交公安機(jī)關(guān)案件2起，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全。
藥械改革扎實(shí)推進(jìn)。城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2019版)》，實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”，同步調(diào)整城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)908種，調(diào)整縣級(jí)及縣以下醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)325種。全面落實(shí)藥品集中帶量采購(gòu)，截至10月底，共有147家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含10家民營(yíng)醫(yī)院)參與藥品集中采購(gòu)，第一、二批藥品集中采購(gòu)已簽訂合同1494份，合同簽訂率98.61%，第三批約定采購(gòu)量合同739份，正在實(shí)施網(wǎng)采。
公共服務(wù)全面優(yōu)化。全面落實(shí)“放管服”改革，取消需蓋章、辦理的證明材料5項(xiàng)，實(shí)行“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類(lèi)審核、任務(wù)智能推送、統(tǒng)一窗口出件”的集成式醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式。全市共設(shè)立163個(gè)“一站式”服務(wù)窗口，實(shí)行首問(wèn)首接和禮儀服務(wù)。加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，引入第三方承辦大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)，建立了基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全流程、無(wú)縫隙的公共服務(wù)模式。
醫(yī)保扶貧成效顯著。全面開(kāi)展“三排查三清零”問(wèn)題整改工作，全市574366貧困人口參保率達(dá)到100%。建檔立卡貧困人員住院總?cè)舜?8149人次，報(bào)銷(xiāo)金額35513.71萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)5894人次，報(bào)銷(xiāo)金額2465.49萬(wàn)元，醫(yī)療救助35264人次，報(bào)銷(xiāo)5376.67萬(wàn)元，三重保障比例全市84.47%。