起初收到拒賠通知時，朱女士感到十分詫異。
2025年底，朱女士因突發(fā)車禍意外受傷住院。在醫(yī)療費用已通過醫(yī)療險報銷后，朱女士想起家人給她在互聯(lián)網(wǎng)上購買的意外險中包含住院津貼責(zé)任，于是向保險公司提出理賠申請，卻收到了拒賠通知，保險公司的理由是，其就診的醫(yī)院屬于保險責(zé)任除外范圍。
讓朱女士困惑的是，這份保費318元的老年意外險雖然在保單中載明“二級或二級以上醫(yī)院普通部”就醫(yī)均在保障范圍內(nèi)，但在特別約定里卻列出了數(shù)量眾多的除外醫(yī)院。
隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的蓬勃發(fā)展，短期意外險、健康險等產(chǎn)品迅速占領(lǐng)市場，但在推銷時偏重低保費、高保額、投保便捷等賣點，卻甚少提示隱藏在《投保須知》《特別約定》或《免責(zé)條款》中的限制性內(nèi)容。
除外責(zé)任有多長
意外險，全稱為意外傷害保險，是指在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，致使身體受到傷害而殘疾或死亡時，保險公司按照合同約定給付保險金的一種保險。
朱女士的意外險是一款名為“大護(hù)甲6號意外險（高齡版）”的產(chǎn)品，經(jīng)過后期溝通，保險公司認(rèn)定朱女士的情況符合緊急就醫(yī)的情形最終予以賠付。
記者查閱該產(chǎn)品保險條款的特別約定發(fā)現(xiàn)，該款意外險雖約定賠付醫(yī)院范圍為“二級或二級以上醫(yī)院普通部”，但其后附帶的“不包括以下醫(yī)院”清單卻長達(dá)十余項。除列出多地具體醫(yī)院名單之外，還有9個城市的多個城區(qū)醫(yī)院被整體排除在保障范圍之外，內(nèi)蒙古則是除呼和浩特市外的所有醫(yī)院。朱女士發(fā)生事故的地點恰屬于保險責(zé)任大范圍除外的區(qū)域。
以同樣在社交平臺有著較多討論的“小蜜蜂6號綜合意外險”為例，其也有著類似的情況。在投保頁面的最底端——投保須知處，寫著11條的醫(yī)院除外范圍，江蘇省南通市，遼寧省鐵嶺市，吉林省四平市，河南省信陽市、開封市、平頂山市、新鄉(xiāng)市，山東省禹城市、棲霞市，四川省宜賓市的所有醫(yī)院以及內(nèi)蒙古自治區(qū)除呼和浩特市外的所有醫(yī)院均不在賠付范圍內(nèi)。
記者嘗試投保一款名為“孝心安6號老人意外險”的產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)院除外責(zé)任中，同樣將十余個城市的醫(yī)院整體排除在外，涉及遼寧、吉林、河南、內(nèi)蒙古、河北、四川、北京等多個省市。一位保險經(jīng)紀(jì)人稱，常駐這些地區(qū)的居民無法購買該款產(chǎn)品。
但也并不是所有意外險均有這么長的“醫(yī)院黑名單”，以一款在某互聯(lián)網(wǎng)平臺銷售的“無憂?！こ扇司C合意外險”的就醫(yī)范圍為全國范圍內(nèi)（除港澳臺外）二級及二級以上公立醫(yī)院。
簡單風(fēng)控背后
一位財險從業(yè)人士稱，設(shè)置廣泛的“除外醫(yī)院”或“除外地區(qū)”，是保險公司和銷售高性價比產(chǎn)品的互聯(lián)網(wǎng)保險平臺控制理賠風(fēng)險、維持低成本運營的核心手段之一。“通過大數(shù)據(jù)分析，將歷史賠付率高、疑似欺詐案件多發(fā)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)列入除外名單，能有效降低整體賠付率，從而支撐起低保費。”
經(jīng)濟(jì)觀察報發(fā)現(xiàn)，有的意外險將其產(chǎn)品分為不同版本，在投保環(huán)節(jié)，其基礎(chǔ)版本往往有著嚴(yán)格的投保區(qū)域限制，而真正實現(xiàn)全國范圍投保的“豪華”版本的保費則達(dá)數(shù)百元甚至近千元。
上述財險從業(yè)人士還稱，意外險的市場需求并不小，但市場增長緩慢。數(shù)據(jù)顯示，2021年以前，意外險一直保持較為平穩(wěn)的增長，近幾年增速出現(xiàn)下滑。2025年前11個月，人身險公司和財產(chǎn)險公司分別實現(xiàn)意外險原保險保費收入346億元、546億元，合計原保險保費收入僅占保險行業(yè)總體保費規(guī)模的1.55%。
在上述財險從業(yè)人士看來，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展拓寬了意外險的銷售渠道，但也帶來了新的問題。由于近年來“黑灰產(chǎn)”增多，保險公司面臨較高的賠付壓力，因而對一些地區(qū)采取了較為簡單直接的風(fēng)控措施。同時，互聯(lián)網(wǎng)保險件均保費較低，保險公司不愿投入過高的風(fēng)控成本。
在北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生看來，朱女士遇到的情況是保險欺詐高發(fā)、保險公司自身風(fēng)控能力與成本限制，以及監(jiān)管合規(guī)壓力共同作用的結(jié)果。在一些縣域或非核心城市，已形成較成熟的騙保鏈條：中介串聯(lián)患者與部分醫(yī)院，通過虛構(gòu)或夸大意外事故、批量制造如“骨折、扭傷”等高發(fā)賠付病例、虛開或拆分醫(yī)療票據(jù)等方式反復(fù)套取理賠金。同時，這些地區(qū)的中小醫(yī)院病歷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度低，醫(yī)療行為和費用差異大，保險公司難以通過后臺數(shù)據(jù)核實事故真實性、治療必要性和費用合理性；即便發(fā)現(xiàn)疑似騙保，跨區(qū)域取證和線下調(diào)查的成本也高昂，導(dǎo)致此類風(fēng)險在實踐中難以徹底化解。
但在朱女士看來，險企大范圍設(shè)置責(zé)任除外的做法，壓縮了不少地區(qū)居民的保險選擇空間。
作為杠桿率最高的保險產(chǎn)品之一，意外險數(shù)百元保險費即可撬動千倍的保險金額，因此，意外保險歷來是保險欺詐的重災(zāi)區(qū)。
一般來說，意外險保障項目包括死亡給付、殘疾給付、醫(yī)療給付和收入損失給付。在產(chǎn)品設(shè)計上，意外險有著嚴(yán)格的限制條件。例如，被保險人故意自傷、自殺，挑釁或故意行為導(dǎo)致的打斗、被襲擊，自身疾病導(dǎo)致的傷害，無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車期間出現(xiàn)事故均不在賠付范圍。除報銷醫(yī)院限制外，意外險還會對投保人的職業(yè)類別作出限制，目前不少互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品僅對1—3類職業(yè)人群開放投保，外賣騎手（部分公司歸在3類，部分公司劃為4類）、營運車輛司機(jī)、高空作業(yè)人員等往往不在普通產(chǎn)品的保障范圍內(nèi)。
在一些意外險的保單中，個人信息以及保障責(zé)任僅占小部分篇幅，列明除外責(zé)任的特別約占據(jù)了保單大部分位置。
應(yīng)充分履行告知義務(wù)
在銷售過程中，由于過度追求語言文字的專業(yè)性和精確性，大部分意外險條款對承保責(zé)任、除外責(zé)任、賠付條件等消費者關(guān)心的內(nèi)容未能清晰地介紹和表述，導(dǎo)致因?qū)l款理解不一致而引發(fā)的法律糾紛時有發(fā)生。
而互聯(lián)網(wǎng)的銷售場所進(jìn)一步加大了這種信息鴻溝。抖音、快手等平臺的直播，支付寶、微信、小紅書等平臺的推銷，以及保險營銷人員在社交媒體分享的投保鏈接，都存在一個普遍現(xiàn)象：銷售頁面多以強(qiáng)調(diào)“高保額、低保費、快理賠”為賣點，快速激發(fā)用戶的購買意愿。營銷話術(shù)高度強(qiáng)化用戶感知的利益，但對免責(zé)條款、賠付條件、健康告知、免賠額與等待期等實際限制性內(nèi)容卻輕描淡寫，導(dǎo)致消費者對產(chǎn)品的理解與實際情況存在較大偏差。
朱女士說：“家人在投保時頁面引導(dǎo)很順暢，重點展示的都是保額有多高、保費有多便宜，還有額外的救護(hù)車、住院津貼、骨折保險金等責(zé)任，看起來很全面。而那些具體的醫(yī)院名單并不明顯，折疊在宣傳頁面下面，不主動點開看不到?！?/p>
再以“小蜜蜂6號綜合意外險”為例，在投保頁面，這款被宣傳為王牌意外險的產(chǎn)品稱可提供“海陸空360度”保障，涵蓋骨折、動物致傷等特色保障，意外溺水、燒傷燙傷、自然災(zāi)害、高空墜物、交通事故、跌倒墜落等意外情況均在保障范圍內(nèi)，一般意外身故、傷殘最高可賠付100萬元，除住院津貼、骨關(guān)節(jié)脫位、救護(hù)車、意外骨折后期醫(yī)療責(zé)任外，還可以提供出院交通安排、住院護(hù)工、上門家政服務(wù)等額外保障。
但該產(chǎn)品存在的限制內(nèi)容，在產(chǎn)品展示和宣傳頁面卻并不多。例如，關(guān)于不能理賠的醫(yī)院限制以及傷殘賠付條款在投保頁面的底端，雖然以紅色字體展示，但消費者需要劃過長長的產(chǎn)品宣傳、介紹頁面以及銷售平臺資質(zhì)展示后才能看到。
用戶在缺乏關(guān)鍵信息的情況下做出購買決策，一旦遇到實際理賠低于預(yù)期，容易引發(fā)糾紛和投訴。在黑貓投訴 【下載黑貓投訴客戶端】平臺上，記者看到多種投訴情形。例如，有消費者稱，在鄭州某醫(yī)院就醫(yī)被拒賠，拒賠理由是醫(yī)院不在保障范圍內(nèi)，鄭州市所有醫(yī)院均不予賠付；還有消費者稱，其岳母駕駛?cè)嗆嚢l(fā)生車禍，在申請意外險住院津貼時被拒賠，而拒賠的理由是駕駛無牌照機(jī)動車；另有消費者稱，路上發(fā)生事故導(dǎo)致五根肋骨骨折，保險條款稱四根肋骨骨折符合十級，但卻未得到應(yīng)有賠付。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對“免除保險人責(zé)任的條款”，保險公司應(yīng)履行提示和明確說明的義務(wù)。對于免責(zé)條款，必須作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或口頭形式進(jìn)行說明。若未盡到該義務(wù)，則相關(guān)條款不產(chǎn)生效力，保險公司不能據(jù)此免責(zé)。
而在現(xiàn)實的互聯(lián)網(wǎng)保險銷售環(huán)節(jié)，“免責(zé)條款”的提示和說明義務(wù)是否得到有效履行屢引爭議。
2024年10月至2025年4月，上海市消保委曾聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)對市場上共150款主流互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品開展測評，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)保險存在信息披露不足、產(chǎn)品名稱誤導(dǎo)、營銷手段不規(guī)范以及人工客服缺失等問題。例如，測評中發(fā)現(xiàn)，在京東保險經(jīng)紀(jì)平臺銷售的一款人保財險“個人百萬綜合意外險”，其宣稱的“百萬”保額僅適用于航空意外傷害，而核心的意外身故保額實際上只有10萬元。
在朱俊生看來，保險公司基于風(fēng)險數(shù)據(jù)模型進(jìn)行差異化定價和承保管理，是其經(jīng)營自主權(quán)的體現(xiàn)，但行使該權(quán)利時應(yīng)遵循公平、誠信原則，并充分履行告知義務(wù)。
近年來，監(jiān)管部門多次發(fā)文強(qiáng)調(diào)保險銷售的可回溯管理，要求對關(guān)鍵信息披露過程進(jìn)行記錄和保存，防止銷售誤導(dǎo)。對于互聯(lián)網(wǎng)保險，更強(qiáng)調(diào)不得違規(guī)捆綁銷售，不得使用模糊用語，必須明確列明責(zé)任免除等重要內(nèi)容。
互聯(lián)網(wǎng)保險的創(chuàng)新為消費者帶來了便利與更多選擇，但其健康發(fā)展離不開經(jīng)營者對合規(guī)底線與消費者權(quán)益的保護(hù)。如何在風(fēng)險控制與保障實質(zhì)之間取得平衡，杜絕“銷售時一片坦途，理賠時處處碰壁”的尷尬，是互聯(lián)網(wǎng)保險亟待解答的課題。
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